Aromatasehemmer bei TRT: was die Studien wirklich zeigen

In Foren gehört der Aromatasehemmer zur Grundausstattung: Testosteron nehmen, Aromatasehemmer dazu, „damit nichts passiert". In der ärztlichen Praxis ist er die Ausnahme, und zwar nicht aus Vorsicht, sondern weil es dazu Studien gibt.

Diese Studien sind ungewöhnlich klar. Sie zeigen, dass ein Aromatasehemmer den Testosteronwert hebt. Und sie zeigen, dass genau das der Grund ist, warum er so leicht in die Irre führt.

Was ein Aromatasehemmer tut

Das Enzym Aromatase wandelt einen Teil des Testosterons in Östradiol um. Ein Aromatasehemmer blockiert dieses Enzym. Die Folge ist doppelt: Das Östradiol sinkt, und weil weniger Testosteron umgewandelt wird und die bremsende Rückmeldung ans Gehirn schwächer wird, steigt das Testosteron.

Auf dem Laborzettel sieht das nach einem Erfolg aus. Die entscheidende Frage ist, ob dem Mann damit gedient ist.

Der Vergleich, der die Sache entscheidet

Eine randomisierte, doppelblinde Studie hat beide Wege direkt gegeneinander gestellt. 43 Männer zwischen 65 und 82 Jahren, im Mittel 71, mit einem Gesamttestosteron unter 350 ng/dl (rund 12 nmol/l) wurden auf drei Gruppen verteilt: Testosteron, ein Aromatasehemmer oder Placebo, jeweils über zwölf Monate [1]. Gemessen wurde nach drei, sechs und zwölf Monaten. Die Hauptzielgrösse war die Knochendichte der Lendenwirbelsäule.

Beide Behandlungen hoben das Testosteron über 500 ng/dl (rund 17 nmol/l), und der Wert blieb über die gesamte Studiendauer stabil. Bis hierhin sind die beiden Wege gleichwertig. Dann gehen sie auseinander:

• Die Knochendichte der Lendenwirbelsäule verbesserte sich nur unter Testosteron.
• Die schnelle Ganggeschwindigkeit verbesserte sich nur unter Testosteron.
• Die Kniekraft verbesserte sich unter beiden Behandlungen.
• Die fettfreie Masse nahm nur unter dem Aromatasehemmer zu, nach zwölf Monaten um durchschnittlich 1,24 kg.

Das Fazit der Autoren ist der Kernsatz zu diesem Thema: Die Umwandlung von Testosteron in Östradiol ist notwendig, um die Knochendichte bei älteren Männern zu erhalten [1]. Wer sie blockiert, hebt zwar den Testosteronwert, nimmt dem Knochen aber das, was er braucht.

Die Autoren bezeichnen ihre Arbeit selbst als Proof-of-Concept-Studie. Den Befund zur Ganggeschwindigkeit halten sie für neu und für bestätigungsbedürftig [1]. Beim Knochen dagegen passt das Ergebnis zu allem, was über die Rolle des Östradiols beim Mann bekannt ist.

Was mit dem Knochen tatsächlich passiert

Eine zweite randomisierte, doppelblinde Studie aus Boston hat das isoliert untersucht. 69 Männer ab 60 Jahren mit grenzwertigem oder niedrigem Testosteron und Mangelbeschwerden erhielten ein Jahr lang einen Aromatasehemmer oder Placebo [2].

Nach einem Jahr lag das Testosteron mit 474 ng/dl (rund 16 nmol/l) leicht unter dem Höchstwert, das Östradiol blieb auf dem gesenkten Niveau. Der Unterschied in der Knochendichte der Wirbelsäule war zwischen den Gruppen statistisch eindeutig. An den übrigen Messorten zeigte sich dasselbe Muster, allerdings ohne statistische Sicherheit. Die Knochenumbaumarker im Blut veränderten sich nicht [2].

Die Autoren schliessen: Aromatasehemmung erhöht das Testosteron, senkt das Östradiol und scheint die Knochendichte zu vermindern. Sie verbessert die Knochengesundheit alternder Männer mit niedrigem oder niedrig-normalem Testosteron nicht [2].

Ein Hinweis zu den Einheiten: US-Studien rechnen Testosteron in ng/dl und Östradiol in pg/ml. Schweizer Labors geben in der Regel nmol/l und pmol/l an. Darum stehen in der Tabelle beide Angaben. Wenn Sie Ihre eigenen Werte einordnen wollen, finden Sie die Referenzbereiche auf unserer Laborwerte-Seite. Beachten Sie dabei, dass jedes Labor eigene Grenzen angibt, je nach Messverfahren.

Und was mit den Beschwerden

Bleibt der wichtigste Einwand: Vielleicht ist der Knochen der Preis, aber die Beschwerden bessern sich dafür? Diese Frage hat eine grössere Studie beantwortet.

In 70 Zentren in Europa und den USA wurden 2103 Männer auf ihre Eignung geprüft, 271 davon in die Studie aufgenommen; 81 brachen sie vorzeitig ab. Eingeschlossen wurden Männer mit einem Körpermassenindex zwischen 30 und 50, einem Morgentestosteron unter 10,41 nmol/l und mindestens zwei Mangelsymptomen, eines davon eine sexuelle Funktionsstörung. Im Mittel lag der Körpermassenindex bei 38,1, das Testosteron bei 7,97 nmol/l. Die Männer erhielten 24 Wochen lang einen neuen, damals noch in Prüfung befindlichen Aromatasehemmer in drei Stärken oder Placebo [3].

Am Laborwert gemessen sah die Behandlung nach einem Erfolg aus. Das Testosteron normalisierte sich in allen drei Behandlungsgruppen bei mindestens drei von vier Männern, im Mittel auf 15,89, 17,78 und 20,35 nmol/l gegenüber 8,04 nmol/l unter Placebo. LH und FSH, die Signalhormone der Hirnanhangdrüse an den Hoden, stiegen deutlich an [3].

Und dann der Satz, auf den es ankommt: Verbesserungen der Körperzusammensetzung oder der sexuellen Funktionsstörung wurden nicht beobachtet [3].

Dazu die Nebenwirkungen, die häufiger auftraten als unter Placebo: erhöhter Hämatokrit, Bluthochdruck, PSA-Anstieg und Kopfschmerzen. Die Knochendichte der Lendenwirbelsäule sank um 1,24 bis 2,09 Prozent, während sie unter Placebo um 0,66 Prozent zunahm. An der Hüfte blieb sie unverändert [3].

Zusammengefasst: Die Zahl auf dem Befund wurde besser, der Mann nicht.

Warum das kein Zufall ist

Der Grund liegt darin, dass Östradiol beim Mann kein Störfaktor ist, sondern ein Baustein. Das zeigt eine aufwendige Studie im New England Journal of Medicine. 400 gesunde Männer zwischen 20 und 50 Jahren erhielten ein Medikament, das die körpereigene Hormonproduktion vorübergehend abschaltete. Danach wurde Testosteron in unterschiedlicher Höhe ersetzt, bei der Hälfte der Männer zusätzlich mit einem Aromatasehemmer, der die Umwandlung zu Östradiol blockierte [4]. So liess sich trennen, welche Wirkung an welchem Hormon hängt.

Das Ergebnis nach 16 Wochen:

Ein zweiter Befund derselben Studie ist für die Praxis ebenso wichtig: Wie viel Testosteron ein Mann braucht, um Muskeln, Fettanteil, Kraft und Sexualfunktion zu halten, war von Mann zu Mann sehr verschieden [4]. Auch deshalb wird eine Testosterontherapie individuell ärztlich festgelegt und nicht nach Schema.

Wer das Östradiol wegnimmt, nimmt einen Teil der Wirkungen mit, wegen derer die Therapie begonnen wurde. Ausführlich steht das in Östradiol beim Mann.

Damit erklärt sich auch, warum ein Aromatasehemmer als Dauerbegleitung nicht in die Therapie gehört: Er arbeitet gegen das Ziel der Behandlung.

Woran sich ein zu tief gedrücktes Östradiol zeigen kann, lässt sich aus diesen Studien ableiten: nachlassende Lust trotz gutem Testosteronwert und zunehmendes Körperfett [4], auf längere Sicht ein Verlust an Knochendichte [2]. Wer solche Veränderungen unter einem Aromatasehemmer bemerkt, hat womöglich nicht zu wenig Testosteron, sondern zu wenig Östradiol. Das gehört ins Gespräch mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

Drei Situationen, die eine eigene Abklärung brauchen

Drei Situationen werfen bei Männern mit tiefem Testosteron regelmässig Fragen zum Östradiol auf. In allen dreien steht die ärztliche Abklärung am Anfang, nicht ein zusätzliches Medikament, und nichts davon ist etwas, das Sie selbst in die Hand nehmen sollten.

Brustbeschwerden unter der Therapie. Spannen oder Druckempfindlichkeit der Brust und eine Vergrösserung des Drüsengewebes (Gynäkomastie) gehören zu den bekannten Nebenwirkungen einer Testosterontherapie; eine Übersicht gibt der Artikel zu den Nebenwirkungen von TRT. Hier steht zuerst die Abklärung: Handelt es sich um Drüsengewebe oder um Fettgewebe? Wie hoch ist das Östradiol, gemessen mit welchem Verfahren? Passt die Einstellung der Testosterontherapie? Auch das Körpergewicht gehört als mögliche Ursache dazu. Was aus diesen Befunden folgt, entscheidet die Ärztin oder der Arzt.

Kinderwunsch. Hier ist die Ausgangslage eine andere. Die Leitlinie der Endocrine Society rät davon ab, eine Testosterontherapie zu beginnen, wenn in naher Zukunft ein Kinderwunsch besteht [5]. Zugeführtes Testosteron bremst über die Rückkopplung die Signale LH und FSH, die der Hoden für die Spermienbildung braucht. Welcher Weg bei Kinderwunsch passt, klärt die ärztliche Abklärung; einen Überblick gibt TRT und Kinderwunsch.

Ausgeprägtes Übergewicht. Genau diese Gruppe hat die grösste der drei Aromatasehemmer-Studien an Männern mit tiefem Testosteron untersucht [3]. Das Ergebnis spricht für Zurückhaltung: Die Laborwerte normalisierten sich, Körperzusammensetzung und Sexualfunktion nicht. Der Hebel, der bei starkem Übergewicht auf Testosteron und Östradiol zugleich wirkt, bleibt die Gewichtsreduktion.

In allen drei Fällen gilt: zuerst abklären und richtig messen, nicht auf Verdacht handeln.

Mehr Hemmung ist nicht besser, und Messen ist schwierig

Zwei Punkte, an denen im Alltag am meisten schiefgeht.

Die Stärke der Hemmung. Ein tieferes Östradiol ist kein Ziel an sich. In der Studie an übergewichtigen Männern verlief der Knochenverlust an der Lendenwirbelsäule parallel zur Stärke der Behandlung: 1,24 Prozent in der schwächsten, 1,30 in der mittleren und 2,09 Prozent in der stärksten Gruppe [3]. Eine Besserung von Körperzusammensetzung oder Sexualfunktion zeigte sich in keiner Gruppe. Mehr Hemmung brachte also mehr Knochenverlust, aber keinen Gewinn bei den Beschwerden.

Die Messung. Östradiol ist beim Mann schwierig zu bestimmen. Der übliche Immunoassay ist für die deutlich höheren Konzentrationen bei Frauen ausgelegt und liest im tiefen männlichen Bereich tendenziell zu hoch, weil verwandte Substanzen mitgemessen werden. Die Massenspektrometrie ist dort verlässlicher, aber nicht in jedem Labor verfügbar. Wer eine Therapieentscheidung auf einen einzelnen Immunoassay-Wert stützt, behandelt möglicherweise eine Messungenauigkeit statt eines Befunds. Mehr dazu steht in Östradiol beim Mann.

Daraus folgt für jede Kontrolle: Östradiol immer im selben Labor und mit demselben Verfahren bestimmen, zusammen mit dem Testosteron. Für die Diagnose empfiehlt die Leitlinie der Endocrine Society, das Testosteron morgens nüchtern zu messen und einen tiefen Wert durch eine Wiederholung zu bestätigen [5]. Den Zeitpunkt der Blutentnahme unter der Therapie legt die Ärztin oder der Arzt fest. Die Beschwerden parallel notieren. Ein einzelner Wert ist eine Momentaufnahme; aussagekräftig wird erst der Verlauf.

Wenn das Östradiol unter der Therapie steigt

Steigt Ihr Östradiol unter der Therapie, gibt es eine sinnvolle Reihenfolge:

1. Den Befund bestätigen. Ein einzelner erhöhter Wert, womöglich per Immunoassay gemessen, ist noch kein Befund. Eine Wiederholungsmessung im selben Labor klärt, ob der Wert stabil erhöht ist.
2. Die Einstellung der Testosterontherapie ärztlich überprüfen lassen. Mehr Testosteron bedeutet mehr Ausgangsmaterial für die Umwandlung. Wie die Therapie im Einzelnen aussieht, legt die Ärztin oder der Arzt individuell fest. Passen Sie daran nichts auf eigene Faust an. Auch der Hämatokrit reagiert auf die Einstellung und wird bei derselben Gelegenheit mitbeurteilt.
3. Das Körpergewicht angehen. Fettgewebe ist der Hauptort der Aromatase, und dieser Hebel wirkt auf beide Werte gleichzeitig.
4. Beschwerden und Verlauf zusammen beurteilen. Ob überhaupt etwas zu tun ist, entscheidet die Ärztin oder der Arzt anhand der Beschwerden und des Verlaufs, nicht anhand eines einzelnen Werts.

Ein erhöhter Östradiolwert ohne Beschwerden ist kein Behandlungsgrund. Denselben Grundsatz formuliert die Leitlinie der Endocrine Society schon für das Testosteron: Ein Mangel wird nur dann festgestellt, wenn Beschwerden und eindeutig, wiederholt tiefe Werte zusammenkommen [5]. Behandelt wird der Patient, nicht der Laborwert. Bezeichnend ist auch, was der standardisierte Kontrollplan der Leitlinie umfasst: Beschwerden, Nebenwirkungen, Testosteron, Hämatokrit und das Prostatarisiko [5].

Was die Studien nicht beantworten

Die Richtung der Studienlage ist klar, ihr Umfang ist begrenzt. Das gehört zu einer ehrlichen Einordnung.

• Die beiden Studien an älteren Männern hatten 43 und 69 Teilnehmer und liefen je ein Jahr [1][2].
• Die Studie an übergewichtigen Männern dauerte 24 Wochen, und fast jeder dritte Teilnehmer schied vorzeitig aus [3].
• Gemessen wurde die Knochendichte. Knochenbrüche, die eigentlich entscheidende Folge, hat keine der Studien gezählt.
• Keine der drei Studien zu älteren und übergewichtigen Männern hat einen Aromatasehemmer zusätzlich zu einer laufenden Testosteronersatztherapie geprüft.

Am nächsten an diese Situation kommt die Studie an gesunden Männern, in der Testosteron mit und ohne Aromatasehemmer gegeben wurde. Dort ging die Zunahme des Körperfetts vor allem auf den Östradiolmangel zurück [4]. Ein Nutzen der Kombination ist also nicht belegt, die Nachteile einer blockierten Umwandlung sind dagegen messbar. Solange das so bleibt, ist Zurückhaltung die vernünftige Haltung.

So läuft die Abklärung bei Swiss TRT

Bei Swiss TRT beginnt die Abklärung nicht mit einem Medikament, sondern mit Fragen und Messwerten:

1. Der Online-Selbsttest erfasst Ihre Beschwerden und gibt eine erste Einschätzung, ob ein Testosteronmangel wahrscheinlich ist.
2. Eine Blutentnahme am Morgen, nüchtern, bei einem Partnerlabor in Ihrer Nähe liefert das Testosteron und die übrigen Werte, die für die Beurteilung nötig sind. Welche das sind, steht im Artikel zum Blutbild für TRT.
3. In der ärztlichen Videokonsultation werden Werte, Beschwerden und Vorgeschichte besprochen, Gegenanzeigen ausgeschlossen und gemeinsam entschieden, ob und wie behandelt wird.
4. Unter einer Therapie folgen regelmässige Kontrollen. Fällt dabei ein erhöhtes Östradiol auf, wird es eingeordnet: im Zusammenhang mit Ihren Beschwerden, dem Messverfahren und dem Verlauf.

Wenn Sie unsicher sind, ob Ihre Beschwerden zum Hormonhaushalt passen, ist der Selbsttest der einfachste Anfang. Fragen zu Ihrem Östradiolwert und Ihren Beschwerden gehören ins ärztliche Gespräch, das sich per Telemedizin von zu Hause aus organisieren lässt.

FAQ

Brauche ich unter TRT einen Aromatasehemmer?

Nein, nicht vorbeugend. Ein Aromatasehemmer gehört nicht zur Grundausstattung einer Testosterontherapie. Ein erhöhtes Östradiol ohne Beschwerden ist kein Behandlungsgrund, und bei Beschwerden steht zuerst die ärztliche Überprüfung der laufenden Therapie an.

Aromatasehemmer statt Testosteron: Geht das?

Der Testosteronwert steigt damit tatsächlich, in einer Vergleichsstudie ebenso stark wie unter Testosteron selbst [1]. Aber die Knochendichte verbesserte sich nur unter Testosteron [1], und in einer weiteren Studie sank sie unter einem Aromatasehemmer sogar [2]. Bei 271 übergewichtigen Männern besserten sich Körperzusammensetzung und sexuelle Funktion trotz normalisierter Werte nicht [3].

Schadet ein Aromatasehemmer den Knochen?

Die Studien deuten darauf hin. In einer einjährigen Studie sank die Knochendichte der Wirbelsäule unter einem Aromatasehemmer, während sie unter Placebo zunahm [2]. In einer zweiten Studie sank sie je nach Stärke der Behandlung um bis zu 2,09 Prozent [3]. Der Knochen des Mannes braucht Östradiol.

Mein Östradiol ist hoch, ich habe aber keine Beschwerden. Was tun?

In der Regel zuerst kontrollieren statt behandeln. Sinnvoll ist eine Wiederholungsmessung im selben Labor, idealerweise mit einem genauen Messverfahren. Bleibt der Wert erhöht, überprüft die Ärztin oder der Arzt die Einstellung der Testosterontherapie. Massgeblich sind dabei die Beschwerden, nicht der einzelne Laborwert.

Ich habe Kinderwunsch. Gilt hier etwas anderes?

Ja, die Ausgangslage ist eine andere. Die Leitlinie der Endocrine Society rät davon ab, eine Testosterontherapie zu beginnen, wenn in naher Zukunft ein Kinderwunsch besteht [5]. Zugeführtes Testosteron bremst die Signale LH und FSH, die der Hoden für die Spermienbildung braucht. Welcher Weg im Einzelfall passt, klärt die ärztliche Abklärung. Was bei Kinderwunsch zu beachten ist, steht ausführlich in TRT und Kinderwunsch.

Wie wird Östradiol beim Mann zuverlässig gemessen?

Am genauesten mit Massenspektrometrie. Der verbreitete Immunoassay ist für die höheren Werte bei Frauen gebaut und misst im tiefen männlichen Bereich eher zu hoch. Für den Verlauf zählt deshalb vor allem, immer im selben Labor mit demselben Verfahren zu messen.

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