TRT und Prostata: was der PSA-Wert wirklich aussagt

Es gibt eine Frage, die in der Erstkonsultation fast immer kommt, meist gegen Ende und in einem Nebensatz: „Und die Prostata? Bekomme ich davon nicht Krebs?" Oft steht dahinter ein Vater oder Schwiegervater, bei dem ein Prostatakarzinom gefunden wurde, und die Sorge ist alles andere als abwegig.

Sie ist nur inzwischen gut untersucht. Seit 2023 gibt es dazu eine randomisierte Studie mit über fünftausend Männern, und die Antwort ist beruhigender als der Ruf der Therapie. Beruhigend heisst allerdings nicht bedingungslos, und die Bedingungen sind der eigentliche Inhalt dieses Artikels.

Woher die Angst stammt

Der Ursprung liegt im Jahr 1941. Charles Huggins zeigte damals, dass der Entzug von Testosteron Prostatatumoren schrumpfen lässt, eine Entdeckung, die die Behandlung des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms bis heute prägt. Daraus wurde der Umkehrschluss gezogen: Wenn Entzug hilft, muss Zufuhr schaden.

Dieser Schluss ist logisch verlockend und biologisch falsch. Er unterstellt, dass die Prostata über den gesamten Konzentrationsbereich gleichmässig auf Androgene reagiert. Genau das tut sie nicht. Wie sich diese Denkweise über Jahrzehnte gehalten hat, ist in TRT Sicherheit im grösseren Zusammenhang beschrieben.

Das Sättigungsmodell, und was daran bestritten wird

Die Erklärung dafür liefert das Sättigungsmodell. Prostatagewebe reagiert im sehr niedrigen Konzentrationsbereich äusserst empfindlich auf Androgene, wird aber oberhalb einer bestimmten Schwelle unempfindlich gegenüber weiteren Anstiegen. Der Grund ist die Bindung an den Androgenrezeptor: Sie ist bereits bei Testosteronkonzentrationen deutlich unterhalb des normalen Bereichs maximal ausgereizt. Mehr Testosteron findet keine freien Bindungsstellen mehr und richtet an der Prostata entsprechend wenig aus [3].

Das Modell erklärt, warum Kastration die Tumorlast senkt, während eine Substitution vom Mangel in den Normalbereich beim Gewebe kaum etwas verändert. Es ist heute die gängige Erklärung, und es passt zu den klinischen Daten.

Fairerweise gehört dazu, dass es Widerspruch gibt. Eine kritische Aufarbeitung der Originalarbeit kommt zum Schluss, dass Teile der damals angeführten Belege aus ihrem Zusammenhang gelöst und zu freihändig auf das Prostatakarzinom übertragen wurden, und rät zur Vorsicht bei der Anwendung des Modells auf Krebspatienten [6]. Das entkräftet die klinischen Sicherheitsdaten nicht, aber es ist ein Argument dafür, sich auf Studienergebnisse zu stützen statt auf ein Erklärmodell.

Was die randomisierten Daten zeigen

Die belastbarste Antwort kommt aus der Prostata-Auswertung der TRAVERSE-Studie. Eingeschlossen waren 5246 Männer zwischen 45 und 80 Jahren mit zweifach gemessenem Testosteron unter 300 ng/dl, Beschwerden und kardiovaskulärem Risiko, randomisiert auf Testosterongel oder Placebo. Ausgewertet wurden 5204 Männer über 14 304 Personenjahre [1].

Für den Hauptendpunkt lag das Hazard Ratio bei 1,62 mit einem Vertrauensintervall von 0,39 bis 6,77. Dieses breite Intervall ist die ehrliche Lesart: Bei acht Ereignissen in beiden Gruppen zusammen lässt sich ein kleines Restrisiko nicht ausschliessen, ein grosses aber schon. Kein Signal, keine Beruhigungspille [1].

Die zweite Säule ist eine Meta-Analyse, die endogene und zugeführte Testosteronspiegel getrennt betrachtet. Über 20 Auswertungen prospektiver Kohorten ergab sich für einen Anstieg des körpereigenen Testosterons um 5 nmol/l ein relatives Prostatakarzinomrisiko von 0,99, also exakt kein Zusammenhang, und das ohne jede Heterogenität zwischen den Studien. Aus elf Therapiestudien ergab sich für das Prostatakarzinom als Nebenwirkung ein relatives Risiko von 0,87 [2].

Warum der PSA-Wert unter Therapie leicht steigt

Ein Mann mit Testosteronmangel hat eine untersteuerte Prostata. Beginnt die Substitution, nimmt das Gewebe seine normale Aktivität auf, und der PSA-Wert steigt geringfügig. In TRAVERSE stieg er in der Testosterongruppe stärker als unter Placebo [1], in der Meta-Analyse betrug die mittlere Differenz 0,10 ng/ml [2].

Das ist die Grössenordnung, um die es geht: ein Zehntel Nanogramm, nicht eine Verdoppelung. Ein Anstieg von 0,8 auf 1,1 ng/ml im ersten Therapiejahr ist keine Warnung, sondern das erwartete Verhalten eines Organs, das wieder normal versorgt wird.

Welcher Anstieg abgeklärt wird

Entscheidend ist nicht der Absolutwert allein, sondern die Geschwindigkeit. Zwei Marken sind gebräuchlich [4]:

• Anstieg um mehr als 1,4 ng/ml innerhalb von zwölf Monaten — urologische Abklärung, unabhängig vom Ausgangswert.
• Absolutwert über 4 ng/ml — Abklärung, bei erhöhtem Risiko schon ab 3 ng/ml.

Dazu ein tastbarer Befund oder eine Verhärtung bei der Untersuchung, die immer und ohne Rücksicht auf den Laborwert abgeklärt gehört.

Bevor Sie aus einem einzelnen Wert Schlüsse ziehen, lohnt ein Blick auf die Messbedingungen. Der PSA-Wert reagiert empfindlich auf mechanische Reize und Entzündungen: Ejakulation in den 48 Stunden davor, eine rektale Untersuchung unmittelbar vor der Blutentnahme und vor allem eine Prostatitis können ihn anheben, letztere um ein Vielfaches. Bei der oft genannten Velotour ist die Datenlage widersprüchlich, ein grosser Effekt aber unwahrscheinlich. Ein auffälliger Wert unter diesen Umständen gehört wiederholt, nicht sofort biopsiert. Wie die Verlaufskontrolle insgesamt aussieht, steht in TRT Blutbild.

Was vor dem Therapiebeginn geklärt sein muss

Hier liegt die wichtigste Einschränkung der guten Datenlage, und sie wird selten mitgeliefert. TRAVERSE hat Männer mit einem PSA über 3,0 ng/ml und Männer mit starken Beschwerden beim Wasserlassen von vornherein ausgeschlossen [1]. Die Studie zeigt also, dass die Therapie bei sorgfältig vorselektionierten Männern sicher ist. Über den Mann mit einem PSA von 5,2 ng/ml sagt sie nichts.

Praktisch heisst das: PSA-Bestimmung vor dem Start, Anamnese zur Familienbelastung, und bei auffälligem Befund die urologische Abklärung vor und nicht neben der Therapie. Ein bekannter, unbehandelter Prostatakrebs ist eine Gegenanzeige. Ein unklarer PSA-Wert ist kein Ausschluss, sondern ein Auftrag zur Klärung.

Die Kontrolle danach folgt dem gewohnten Rhythmus: im ersten Jahr in kürzeren Abständen, bei stabilem Verlauf später halbjährlich, gemeinsam mit Testosteron, Östradiol und Hämatokrit.

Nach behandeltem Prostatakarzinom

Diese Gruppe verdient eine eigene Antwort, weil sie besonders oft betroffen ist: Männer nach Operation oder Bestrahlung leiden häufig unter genau den Symptomen, die für einen Testosteronmangel sprechen.

Eine systematische Übersicht fasste 13 Arbeiten aus zwanzig Jahren zusammen, insgesamt 109 Männer nach kurativer Behandlung eines Hochrisiko-Prostatakarzinoms. Die Rate biochemischer Rezidive lag bei 0,00, also unterhalb dessen, was in dieser Gruppe ohnehin zu erwarten wäre. Die Autoren betonen im selben Atemzug, dass die Evidenz von sehr geringer Qualität ist und die Therapie in dieser Situation experimentell bleibt [5].

So gehört es gesagt: Es gibt Hinweise, dass es geht, aber keine Sicherheit. Wer nach behandeltem Prostatakarzinom eine Testosterontherapie erwägt, braucht die Zustimmung und die Mitbetreuung seines Urologen, keine telemedizinische Ferndiagnose.

Und die Sache mit dem Wasserlassen

Die zweite Sorge, die seltener ausgesprochen wird: Wächst die Prostata unter Testosteron, und wird das Wasserlassen schwieriger? Auch hier liefert TRAVERSE eine klare Antwort. Der standardisierte Beschwerdescore veränderte sich zwischen den Gruppen nicht, und akuter Harnverhalt, Biopsien, Operationen und neu verordnete Medikamente gegen Blasenbeschwerden traten nicht häufiger auf [1].

Für die überwiegende Mehrheit der Patienten heisst das: Die Therapie verschlechtert die Blasenfunktion nicht. Wer bereits ausgeprägte Beschwerden hat, gehört vorab urologisch beurteilt, weil genau diese Männer aus der Studie ausgeschlossen waren.

Wenn Sie unsicher sind, ob Ihre Beschwerden zu einem Testosteronmangel passen, gibt der Online-Selbsttest einen ersten Anhaltspunkt. Die Einordnung eines PSA-Werts gehört ins Gespräch, und das lässt sich per Telemedizin organisieren.

FAQ

Erhöht TRT das Risiko für Prostatakrebs?

Nach der derzeitigen Datenlage nicht. In der randomisierten Prostata-Auswertung an 5204 Männern traten hochgradige Karzinome in 0,19 Prozent der Fälle unter Testosteron und in 0,12 Prozent unter Placebo auf, ohne signifikanten Unterschied [1]. Eine Meta-Analyse fand ausserdem keinen Zusammenhang zwischen dem körpereigenen Testosteronspiegel und dem Prostatakarzinomrisiko [2].

Mein PSA ist unter TRT von 0,9 auf 1,3 gestiegen. Ist das schlimm?

Nein, das liegt im erwarteten Bereich. Der mittlere Anstieg unter Therapie beträgt rund 0,10 ng/ml [2], und ein Mangelzustand vor der Behandlung drückt den Wert künstlich. Abklärungsbedürftig wird es bei mehr als 1,4 ng/ml Anstieg innerhalb eines Jahres oder einem Absolutwert über 4 ng/ml [4].

Muss ich vor der Therapie zum Urologen?

Nicht zwingend, aber ein PSA-Wert und eine Anamnese gehören vor den Start. Ist der PSA über 3 ng/ml, gibt es einen tastbaren Befund oder eine familiäre Belastung, dann ja: Diese Männer waren aus den Sicherheitsstudien ausgeschlossen, und die guten Zahlen gelten für sie nicht automatisch [1].

Ich hatte Prostatakrebs und wurde operiert. Kommt TRT infrage?

Möglicherweise, aber nur in Absprache mit Ihrem Urologen. Die verfügbaren Daten aus 13 Studien mit 109 Hochrisiko-Patienten zeigen keine erhöhte Rezidivrate, sind aber von sehr geringer Qualität, weshalb die Therapie in dieser Situation als experimentell gilt [5].

Wächst die Prostata unter Testosteron?

Klinisch relevant nicht. Beschwerden beim Wasserlassen nahmen in der grossen randomisierten Studie nicht zu, und Harnverhalt, Eingriffe und neue Medikamente gegen Blasenbeschwerden waren nicht häufiger als unter Placebo [1]. Bei bereits bestehenden starken Beschwerden gehört die Prostata vorher beurteilt.

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